الصفحة الرئيسية » لايف ستايل » ما هو التأمين الصحي - تعريف وكيف يعمل

    ما هو التأمين الصحي - تعريف وكيف يعمل

    مما زاد الطين بلة ، كثير من الناس لا يفهمون تماما التأمين الصحي أو مكونات سياسات محددة. نتيجة لذلك ، يشترون سياسات باهظة الثمن أو لا توفر التغطية التي يحتاجون إليها.

    إليك ما تحتاج إلى معرفته للتأكد من حصولك على التغطية التي تحتاجها عندما تكون في أمس الحاجة إليها.

    مكونات بوليصة التأمين الصحي

    بوليصة التأمين الصحي هي عقد قانوني بين شركة تأمين ومالك البوليصة - في هذه الحالة ، أنت. عادةً ما تكون مدة العقد محدودة ، ويجب على حامل البوليصة إجراء مدفوعات (المعروفة باسم الأقساط) للحفاظ على تغطيتها نشطة. يشرح هذا العقد أيضًا الشروط المختلفة التي بموجبها ستكون شركة التأمين مسؤولة عن تكاليف الرعاية الطبية لحامل الوثيقة وربما لعائلاتهم.

    تتكون بوليصة التأمين الصحي من المكونات التالية.

    1. قسط التأمين

    علاوة التأمين الصحي هي الرسوم التي تدفعها لتأمين تغطية الحالات والعلاجات الطبية الموضحة في السياسة. تُصنّفك عملية الاكتتاب إلى فئات مخاطر محددة استنادًا إلى عوامل مثل العمر والجنس والسجل الطبي. يعتمد مبلغ القسط الخاص بك على هذه العوامل ، ويُقصد به أن يعكس احتمال تكبدك لتكاليف طبية تساوي أو تقل عن المبلغ الذي تدفعه لشركة التأمين.

    الاكتتاب ضروري لتجنب "الاختيار السلبي". يتم تعيين أقساط التأمين عالية بما يكفي لردع أولئك الأكثر احتمالا لاستخدام التأمين ومنخفضة بما يكفي لجذب الأقل احتمالا لاستخدامه. يضمن الاكتتاب أن يكون من يشترون التأمين الصحي اختيارًا حقيقيًا للمخاطر ولا يمثلون فقط أولئك الذين يشترون التأمين الصحي لأنهم مرضى أو يتوقعون احتياجهم إليه.

    2. حسم

    يتطلب التأمين الصحي عادة على حامل البوليصة المشمول أن يتحمل جزءًا من المخاطر عن طريق دفع التكاليف الطبية الأولية حتى مبلغ متفق عليه قبل أن يكون التأمين الصحي مسؤولاً عن الدفع. يُعرف هذا المبلغ بخصم. وكلما زاد الخصم ، ينخفض ​​القسط.

    يمكن أن تنطبق الخصومات على الأفراد أو المجموعات العائلية. على سبيل المثال ، قد يكون للسياسة مبلغ فردي قدره 3000 دولار للخصم وخصم للأسرة بقيمة 5000 دولار. في هذه الحالة ، ستدفع شركة التأمين المطالبات الطبية للفرد عندما تكون إما 1) النفقات المتراكمة لذلك الفرد تتجاوز 3000 دولار أو 2) يتجاوز إجمالي نفقات الأسرة 5000 دولار ، على الرغم من أن إجمالي مطالبات أي فرد تساوي 3000 دولار.

    3. Copays

    بالإضافة إلى الخصم ، يجب على حاملي الوثائق عادة دفع جزء من تكلفة كل علاج طبي مغطى. وتهدف هذه copays للحد من الاستخدام التافه للخدمات الطبية.

    على الرغم من أن عمليات التسديد المرتفعة تؤدي إلى تقليل إجمالي تعرض شركة التأمين ، إلا أن مقدار كل هذه الدفعات نادراً ما يكون مرتفعًا بما يكفي ليؤدي إلى تخفيض كبير في أقساط التأمين على البوليصة..

    4. عملات معدنية

    من أجل مشاركة المخاطر والحد من الاستخدام المفرط ، تتحمل شركات التأمين حاملي وثائق التأمين المسؤولية عن مستوى المصروفات المتفق عليه ، وعادة ما يكون 80 ٪. يتم حساب هذا الحد بعد خصم أي copay.

    على سبيل المثال ، افترض أن Joe تمت إزالة كيس بتكلفة إجمالية قدرها 2500 دولار. بعد أن يدفع 50 دولارًا كوبيًا ، تدفع شركة التأمين 80٪ من المبلغ المتبقي وهو 2450 دولارًا أو 1960 دولارًا. ستكون حصة Joe من التكلفة هي copay (50 دولارًا) بالإضافة إلى 20٪ المتبقية من المبلغ بعد copay (490 دولارًا). وتبلغ التكلفة الإجمالية له خارج جيب 540 دولار.

    5. الاستثناءات

    بوالص التأمين الصحي لا تغطي عادة جميع النفقات الطبية. قد يتم تحديد النفقات غير المغطاة حسب الحالة الطبية أو نوع العلاج أو المزود الطبي.

    على سبيل المثال ، لا تغطي معظم شركات التأمين الصحي الجراحة التجميلية الاختيارية ، مثل عمليات شد الوجه أو شد البطن أو جراحة لعلاج البدانة ، إلا في حالات نادرة. يتحمل حاملو الوثائق المسؤولية بنسبة 100٪ عن أي معاملة أو نفقات مستبعدة ، ولا تنطبق هذه النفقات على المبلغ القابل للخصم المحدد في السياسة..

    6. حدود التغطية

    التأمين الصحي ليس مفتوح العضوية. عادة ما تحد شركات التأمين من مسؤوليتها عن طريق تحديد الحد الأقصى للمبلغ الذي ستدفعه مقابل التكاليف الطبية. تتراوح هذه الحدود عادة من 500000 دولار إلى 1 مليون دولار وقد تكون إما مدى الحياة أو سنوية أو كلاهما.

    على سبيل المثال ، قد يكون لديك حد سنوي يبلغ 100000 دولار وحدًا أقصى يبلغ 500،000 دولار. وهذا يعني أن شركة التأمين تدفع ما يصل إلى 100000 دولار في أي فترة مدتها 12 شهرًا وتغطي إجمالي تكاليف العمر التي تصل إلى 500000 دولار. بمجرد الوصول إلى الحد الأقصى ، تتوقف شركة التأمين الصحي عن سداد باقي الفترة ، ويكون حامل البوليصة مسؤولاً عن دفع أي تكاليف تتجاوز هذا المبلغ.

    في حين قد يبدو الحد الأقصى للتغطية البالغ مليون دولار أمرًا مهمًا ، إلا أن النفقات الطبية قد تتراكم بسرعة. على سبيل المثال ، يمكن للطفل قبل الأوان أن يحتاج إلى أسابيع من الإقامة في المستشفى والعديد من العمليات ، مما يؤدي إلى مئات الآلاف من الدولارات في الرعاية. يمكن إجراء عمليات زرع الأعضاء بسهولة مقابل حدود التغطية إذا كانت هناك مضاعفات.

    تقدم بعض شركات التأمين حدود تغطية أعلى ، لكن الحصول عليها يتطلب عادةً التفاوض والتأمين الإضافي وقسط أعلى. إذا كنت تريد حد تغطية أعلى ، فقم بالتعامل مع شركة التأمين للاتفاق على الحدود قبل شراء السياسة. من غير المرجح أن تضع شركات التأمين حدودًا لسياسة سارية بالفعل لأن طلبات التغطية الأعلى تعني عادة أن حامل البوليصة يعلم بالفعل أنه سيحتاج إلى مزيد من التغطية.

    قبل أن تشتري سياسة ، يجب إيلاء اهتمام خاص بلغة السياسة لضمان تغطية كافية لتلبية احتياجاتك المحتملة.

    7. خارج حدود الجيب

    عكس حدود التغطية ، ينطبق هذا المكون على أقصى تعرض للمؤمن له للدفع أثناء سريان عقد التأمين الصحي. بمجرد الوصول إلى الحد الأقصى المسموح به ، تدفع شركة التأمين جميع التكاليف المغطاة في المستقبل حتى حد التغطية - على الرغم من أن عمليات الدفع والاستثناءات تظل سارية.

    على سبيل المثال ، إذا كان الحد الأقصى المسموح به خارج حسابك هو 3000 دولار سنويًا ، بمجرد دفع هذا المبلغ ، ستدفع شركة التأمين 100٪ من أي نفقات إضافية مغطاة ، مطروحًا منها عمليات الدفع.

    8. لوحات مزود

    واحدة من أكبر المزايا الإضافية لامتلاك بوليصة تأمين صحي هو جدول مدفوعات الرسوم المخفضة التي تم التفاوض عليها بين شركة التأمين والموردين والمزودي الطبي. في بعض الحالات ، قد يكون المبلغ الذي تدفعه مقابل علاج مغطى أقل بنسبة 30٪ إلى 40٪ من الرسوم "المعتادة والعرفية" للمزود..

    على سبيل المثال ، قد تكلف الخدمة التي تكلف المرضى غير المؤمن عليهم 1000 دولار حاملي الوثائق من 300 إلى 400 دولار أو أقل. يتفاوض كل شركة تأمين على خصم مع مقدمي الخدمات بناءً على عدد حاملي وثائق شركة التأمين والاستخدام المتوقع لخدمات المزود.

    الأطباء والمستشفيات ومقدمو الخدمات الطبية الآخرون هم فئات إما "داخل الشبكة" أو "خارج الشبكة".

    • في الشبكة. يوفر الممارسون داخل الشبكة أعلى الخصومات. تشجع شركات التأمين حاملي الوثائق على الاستفادة من مقدمي الخدمات داخل الشبكة من خلال تغطية جميع أو معظم رسوم هؤلاء مقدمي الخدمات بأسعار متفاوض عليها. قد يقلل أيضًا من عمليات copays أو ضمان النقود عندما يستخدم حاملو الوثائق مقدمي خدمات داخل الشبكة.
    • خارج التغطية. تم تعيين الممارسين ومقدمي الخدمات الطبية الذين لم يتفاوضوا على السعر المفضل أو الحد الأدنى من الخصومات خارج الشبكة. إذا كنت تستخدم موفرًا خارج الشبكة ، فستدفع عادةً رسومًا أعلى من الخدمات المماثلة التي يوفرها موفر الشبكة. قد تتحمل أيضًا نسبة أعلى من copay ونسبة أعلى من ضمان النقود.

    9. التصريح المسبق

    الحصول على موافقة مسبقة للحصول على إجراء طبي أو زيارة متخصصة. إنه يضمن تغطية الخدمة أو الزيارة. معظم شركات التأمين تتطلب موافقة مسبقة قبل الموافقة على تغطية زيارة لأحد المتخصصين.

    التصريح المسبق لا يضمن تغطية الخدمة. بدلاً من ذلك ، تؤكد أن شركة التأمين تعتزم تغطية الخدمة - في انتظار مراجعة المطالبة وتحديد الخدمة الضرورية. العديد من العلاجات غير الحرجة تتطلب تصاريح مسبقة. وعادة ما تكون مسؤولية حامل البوليصة معرفة ما إذا كان الإذن المسبق مطلوبًا أم لا. الفشل في الحصول على إذن مسبق يمكن أن يؤدي إلى رفض المطالبة.

    إيلاء اهتمام خاص لشرط preauthorization عند رؤية أخصائي بناء على توصية الطبيب الرئيسي. يوجد العديد من مقدمي الرعاية الأساسيين داخل الشبكة ولكن قد يحيلون المرضى عن غيرهم إلى أخصائي خارج الشبكة. في مثل هذه الحالات ، تتم معاقبة المريض بتكاليف أعلى وقد يتم رفض المطالبة بالكامل.

    10. شرح الفوائد (EOB)

    ترسل شركات التأمين عمومًا توضيحًا لدفع المطالبة الطبية بعد الفصل فيها أو الموافقة عليها. يشرح هذا التفسير الخاص بالمزايا ، أو EOB ، عمومًا ما تمت تغطيته وما قد يكون مستبعدًا. كما تحدد الرسوم النهائية المتعاقد عليها للخدمة ، ونسبة الرسوم التي تدفعها شركة التأمين (والمبلغ الذي يظل مسؤولية المريض) ، وشرحًا لكيفية حساب المبالغ المختلفة.

    قم دائمًا بمراجعة EOB لتحديد ما إذا كانت مدفوعات شركة التأمين تتوافق مع فهمك للسياسة أم لا.

    استئناف قرار المطالبة

    تعتمد معظم شركات التأمين الصحي على أنظمة المعلومات القديمة الأقدم لمراجعة مطالبات المطالبة ودفعها. تم تعديل هذه الأنظمة مرارًا وتكرارًا على مر السنين ، لذلك تحدث الأخطاء غالبًا. يزعم بعض الخبراء أن الأخطاء تحدث في 8٪ إلى 10٪ من الدعاوى القضائية.

    للطعن في قرار مطالبة شركة التأمين ، استخدم الإجراء التالي:

    1. اتصل بشركة التأمين. اتصل بشركة التأمين على رقم الهاتف المطبوع على EOB. إذا اتصلت ، فاتبع محادثتك كتابيًا لتأكيد ما فهمته والإجراء الذي سيتبعه.
    2. احصل على الأسماء ومعلومات الاتصال لأي شخص تتحدث معه. قم بتدوين الاسم والعنوان ورقم الهاتف لأي شخص تتحدث معه. استخدم أسماء هؤلاء الأشخاص لتخصيص المحادثة. قد يساعدهم ذلك على رؤيتك أكثر من مجرد شكوى أخرى ويجعلهم أكثر استعدادًا لمساعدتك.
    3. الاحتفاظ بسجلات جيدة. الوثائق الدقيقة ضرورية عند الطعن في قرار الدعوى. لا تعتمد أبدًا على ذاكرتك وحدك. شركات التأمين هي عادة مؤسسات بيروقراطية كبيرة ذات مستويات متعددة من الإدارة. قد تتطلب النتيجة الجيدة أن تتم تسوية الأسابيع ، أو حتى الأشهر ، بالكامل ، لذا تأكد من توثيق كل خطوة من العملية.
    4. لا تستسلم. صعد طلبك إلى المناصب العليا إذا واجهت حاجزًا أو ممثلًا عدائيًا أو قرارًا لا توافق عليه. خطاب إلى رئيس شركة التأمين ومفوض التأمين في ولايتك سيولد نشاطًا في مطالبتك ، لكن يجب عليك استخدامه فقط كملاذ أخير.

    في حالة حدوث خطأ ، ضع في اعتبارك أن الموظفين في شركة التأمين قد يكونوا في حيرة من أمرك. الغضب أو العداء لن يساعدك في تحقيق النتائج التي تريدها.

    كلمة أخيرة

    الصحة الجيدة هي أغلى ما لديك ، ويجب عليك حمايته بأي ثمن. لا يمكن المبالغة في قيمة التأمين الصحي.

    يمكن أن يؤدي عدم وجود تأمين صحي إلى تأخر العلاج ، وتكاليف مئات الآلاف من الدولارات ، وحتى الإفلاس في حالة وقوع حادث أو مرض كبير أو حالة مزمنة. احمِ نفسك وعائلتك من خلال كونك مشترًا مطلعًا على التأمين الصحي الذي يلبي احتياجاتك الخاصة.

    ماذا عن التأمين الصحي يربك?

    (الصورة الائتمان: Bigstock)