كيفية الحصول على مطالبة التأمين الصحي المدفوعة والطعن في الرفض

من المحتمل ، إن لم يكن مؤكدًا ، أن تكون أنت أيضًا ضحية لنظام دفع قديم وغير فعال ، مما يزيد من متطلبات السداد المعقدة والمربكة ، وموظفو شركة التأمين الصحي الذين يعانون من سوء التدريب. معرفة كيفية الطعن بشكل صحيح في قرار دفع المطالبة هو مفتاح الحفاظ على عقلك وصحتك المالية.

تعرف تفاصيل التغطية الخاصة بك

لا يوجد بديل لمعرفة تفاصيل التغطية الصحية الخاصة بك. في حين أن قانون حماية المرضى والعناية بأسعار معقولة ، والمسمى بشكل غير رسمي "Obamacare" ، يضع معايير دنيا لسياسات التأمين الصحي ، لا تزال هناك اختلافات هائلة بين السياسات الفردية بناءً على انتخابك للمنافع ، وحدود التغطية القصوى ، والخصومات ، والمدفوعات المشتركة ، وتوافر المزود.

المعلومات اللازمة للطعن في قرار دفع المطالبة

عادةً ما تكون أول إشارة إلى أن المطالبة لم تُدفع أو لم يتم سدادها بالكامل هي مكالمة هاتفية أو فاتورة من الطبيب أو المستشفى أو غيره من متخصصي الرعاية الصحية. لا يعني حقيقة أن مقدم الخدمة قد تم دفعه بشكل غير صحيح أنك مسؤول ، ولكنك تحتاج إلى التحقيق في تفاصيل المطالبة لضمان أن سياستك تغطي الخدمات المقدمة.

إذا كان يمكنك تجنب ذلك ، فلا تدخل في جدال بين شركة التأمين والمزود بشأن مبلغ الدفع الذي تلقاه المزود. عمليات التسديد هي موضوع عقد منفصل بين المزود وشركة التأمين - هدفك الوحيد هو ضمان تغطية الخدمة المقدمة بموجب سياستك.

يجب أن يبدأ تحقيقك بفهم شامل لسياسة التأمين الصحي وأحكامها ، بما في ذلك:

• تحديد الشخص المغطى. كان المستفيد من خدمات الموفر التي تغطيها بوليصة التأمين الصحي?
• تعرف تفاصيل السياسة الخاصة بك. ما هي بوليصة التأمين الخاصة بك ورقم المجموعة؟ هل كانت سياستك سارية في وقت تقديم الخدمات؟ هل دفعت الأقساط عند الاستحقاق؟ بمعنى آخر ، هل بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك في وضع جيد?
• تأكد من أن الإجراء تمت تغطيته واعتماده. هل تم تغطية الإجراء بشكل صريح أو ضمني في شروط السياسة؟ هل إذن مسبق أم رأي ثان مطلوب؟ إذا كان الأمر كذلك ، هل استوفيت المتطلبات؟ هل لديك وثائق تثبت التزامك بها?
• ادفع أي خصومات أو مدفوعات مشتركة مستحقة. ما هو خصمك؟ كم هو copay الخاص بك؟ هل قمت بأي مدفوعات مشتركة مطلوبة منك للمزود؟ هل لديك دليل على دفعتك؟ غالبًا ما ينسى أصحاب السياسة أن هناك عادةً مسؤولية دفع مشتركة حتى يتم الوفاء بالحد الأقصى للسياسة.
• تأكيد ما إذا كان الموفر داخل الشبكة أم خارجها. تحتفظ شركات التأمين الصحي عادة بألواح مغلقة من مقدمي الخدمات الذين وافقوا على قبول مدفوعات محددة مقابل خدمات محددة لحاملي وثائق التأمين الخاصة بشركة التأمين. جميع أعضاء الفريق يعتبرون "في الشبكة". لا يُطلب من مقدمي الخدمات غير الموجودين في الشبكة قبول الرسوم التي يقدمها المؤمن وقد يفرضون رسومًا على المرضى أكثر من مقدمي الخدمة الموجودين في الشبكة. نتيجة لعدم القدرة على الوصول إلى اتفاق بشأن الأسعار مع المزود خارج الشبكة ، فإن شركات التأمين الصحي إما تحد من التزامات الدفع على مبلغ ثابت بالدولار أو نسبة مئوية منخفضة من الرسوم ، مما يترك أي عجز بين الرسوم ومقدم التأمين الدفع لتسوية بين المريض ومزود. يعد استخدام مزوّد خارج الشبكة سببًا غير مسبوق للصراع بين شركات التأمين والمؤمن عليه.
• فهم إجراء الاستئناف المفصل في السياسة. تحتوي بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك على قسم كامل يصف كيفية التشكيك في مطالبة مرفوضة ، غالبًا باستخدام نماذج مفصلة وأرقام هواتف ومواقع ويب.

بمجرد الانتهاء من هذه العملية ، تكون مستعدًا لمناقشة سياستك مع ممثل التأمين. تعتبر معرفة الخدمات التي تستحقها خطوة أساسية في جعل شركة التأمين تعيد النظر في موقفها.

معرفة تفاصيل مطالبتك

سترسل لك شركة تأمينك الصحي شرحاً للمزايا (EOB) في كل مرة يتلقى فيها فاتورة للخدمات الطبية المقدمة لك والتي قد تتم تغطيتها بموجب بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك. تعتبر EOB ضرورية لفهم المبلغ الذي تم دفع فاتورة به مقابل الخدمة ، والمبلغ الذي دفعته شركة التأمين نيابةً عنك ، وأي مبلغ متبق من الفاتورة التي تقع على عاتقك مسؤولية الدفع ، والأسباب والحسابات الكامنة وراء قرارات شركة التأمين.

تحتاج إلى قراءة EOB بعناية قبل الاتصال بشركة تأمينك الصحي وبدء استئناف. ليس من المستغرب أن يفشل المزود في غالب الأحيان في تقديم جميع المعلومات اللازمة لمؤسسة التأمين للفصل في المطالبة أو يسيء تطبيق رموز التشخيص الطبي ، مما يؤدي إلى رفض المطالبة أو دفع المبلغ الخطأ. على سبيل المثال ، الرجال الذين يتعرضون للفوترة بسبب حالات متعلقة بالحمل أو النساء بسبب مشاكل في البروستاتا ليس من غير الشائع. بمجرد مراجعة EOB ، اتصل بالمزود للتأكد من توفير الرموز والنماذج المناسبة لشركة التأمين.

قبل الاتصال بقسم الموارد البشرية في شركتك (إذا كنت محظوظًا بما يكفي لأن يكون صاحب عمل يتعامل مع مثل هذه الأمور لموظفيهم) أو شركة التأمين الصحي ، فأنت بحاجة إلى الحصول على بطك على التوالي ، أكثر من مجرد صبر ، وعزم أم كرة القدم في ألاسكا.

يمكن العثور على المعلومات التي تحتاج إليها بالإضافة إلى تفاصيل السياسة الخاصة بك على EOB ، وتشمل:

• رقم المطالبة. يتم تعيين رقم فريد لكل مطالبة حتى يمكن وضعها في نظام معلومات المطالبة. في حين أنه من الممكن تحديد موقع المطالبات دون هذا الرقم ، إلا أنه أكثر صعوبة بكثير وتستغرق وقتًا لممثل خدمة العملاء (CSR) الذي يجب أن تتحدث معه. تريد أن يكون CSR في صفك ، لذا اجعل وظيفته سهلة قدر الإمكان ك فائدة.
• تفاصيل المزود. الحصول على اسم وعنوان ورقم الهاتف الخاص بالمزود الطبي الذي كانت نزاعه قيد النزاع. قد يكون المزود شركة ، وليس فردًا ، أو ربما شركة مهنية للطبيب المعالج. ستحتاج إلى تحديد الكيان الذي يتم التنازع عليه بشأن الدفع.
• مواعيد الخدمة. يتم تقديم بعض الخدمات خلال عدد من الزيارات أو الأيام ، ولكن يتم اعتبارها كخدمة واحدة. تأكد من معرفة مواعيد الخدمة التي يتم استجواب المطالبة بها. للإشارة ، من المفيد أيضًا معرفة تاريخ تقديم المطالبة إلى شركة التأمين من قبل المزود.
• حالة شبكة الموفر. تحدث العديد من نزاعات السداد بسبب المبالغ المختلفة التي يتقاضاها ويدفعها المزود بناءً على ما إذا كان في الشبكة. غالبًا ما تكون مواد شركة التأمين المطبوعة قديمة ، وقد لا تعكس حالة الشبكة الصحيحة للمزود. عادة ما تكون مسؤوليتك هي تحديد حالة الموفر ، لذلك يجب أن يكون سؤالك الأول عند تحديد موعد مع مزود الخدمة هو تأكيد حالة الشبكة الخاصة به. سيكون التماسك أقوى بكثير إذا كان لديك قائمة بمزودي خدمات التأمين داخل الشبكة في أو قبل التاريخ الذي عولجت فيه. تفتقر إلى هذا الدليل ، يجب أن توضح سبب وجود سبب منطقي للاعتقاد بأن المزود هو مزود شبكة ، وأنك لم تكن على علم بأي تغيير في حالة الشبكة قبل أن يتم علاجك.

الحصول على مطالبة التأمين الصحي المدفوعة

1. نداء غير رسمي لدفع المطالبة

إذا كان لديك مسؤول مخصصات في مكان عملك ، خذ خطاب الإنكار له أو لها وشرح الموقف. قد يكون لدى المسؤول إجابات عن سبب رفض طلبك. إذا لم يتم العثور على سبب معقول ، فقد يتصل المسؤول بشركة التأمين نيابة عنك. إذا لم يكن كذلك ، فمن المحتمل أن تقدم لك مشورة مهنية حول كيفية المتابعة.

إذا كنت تتعامل مع طلب الاستئناف بنفسك ، فاتصل بشركة التأمين واطلب التحدث إلى CSR لسياستك. اكتب اسم ورقم هاتف الأشخاص أو الأشخاص الذين تتحدث معهم في شركة التأمين ؛ إذا كان عليك الاتصال مرة أخرى ، فسوف تقصر وقت الانتظار وتجنب الاضطرار إلى تكرار نفس المعلومات لشخص جديد.

كن مستعدًا لانتظار طويل في المكالمة الأولى حيث يتعين على CSR جمع المعلومات ، وعلى الرغم من إحباطك ، كن مهذبًا. يتعامل ممثلو المطالبات مع حاملي وثائق التأمين المتوترين طوال اليوم وسيقدرون طلبًا هادئًا ومعقولًا. تسمح العديد من شركات التأمين لممثلي خدمة العملاء بتعديل مدفوعات تصل إلى مبالغ محددة بالدولار على سبيل الشهرة وطريقة لتقليل تكاليف النزاعات المستقبلية.

نأمل أن يتمكن CSR من حل أي مشكلة قد تواجهها بسرعة أثناء مكالمتك. إذا كانت المسؤولية الاجتماعية للشركات غير متعاونة أو لا تستطيع تقديم الحل الذي تريده ، ومع ذلك ، اطلب التحدث إلى مشرفه الذي سيكون له سلطة أكبر لتسوية الأمر قبل أن يصبح شكوى رسمية.

تأكد من تدوين الملاحظات على جميع المحادثات الهاتفية مع الموفر وشركة التأمين ، بما في ذلك تاريخ ووقت المكالمة ، وأسماء الأشخاص الذين تتحدث إليهم ، وما تمت مناقشته. في عالم التأمين ، حيث كل شيء يمثل قضية محتملة وكارثة في العلاقات العامة ، فإن التوثيق هو المفتاح. إذا عرض الشخص الذي تتحدث معه إجراء تعديل أو شطب رسوم ، فاطلب منهم تأكيد وعدهم كتابيًا ، عبر البريد الإلكتروني بشكل مثالي. إذا كانوا غير مستعدين للقيام بذلك ، فاطلبوا بريدهم الإلكتروني وأرسل لهم تأكيدًا لتفهمك للتسوية.

2. نداء رسميا دفع المطالبة

إذا كنت غير قادر على تسوية الأمر بشكل غير رسمي ، فيجب عليك تقديم استئناف خطي رسمي باتباع العملية الموضحة في بوليصة التأمين التي قمت بمراجعتها مسبقًا. قم بتضمين تفاصيل المطالبة وأي محادثات سابقة أجريتها مع ممثل خدمة العملاء في رسالتك إلى شركة التأمين. وقع خطابك وطباعة عدة نسخ ، مع الاحتفاظ بنسخة واحدة لملفاتك وإرسال نسخة مسجلة عبر خدمة البريد الأمريكية لشركة التأمين الخاصة بك.

أيضا ، إرسال نسخة ثانية إلى رئيس شركة التأمين. يمكنك استخدام نفس العنوان الذي ترسل إليه طعن المطالبة طالما تم توجيه خطابك بوضوح إلى انتباه الرئيس. في حين أنه من غير المحتمل أن يتدخل الرئيس شخصيًا في استئنافك ، فإن أي شخص يتعامل مع مطالبتك سيعرف مدى اهتمامه المحتمل بالموضوع ويسعى إلى تجنب أي عواقب غير سارة لنزاع طويل الأمد..

شركات التأمين هي مؤسسات بيروقراطية كبيرة ، لذلك عادةً ما يستغرق الحصول على الرد بعد 7 إلى 10 أيام من استلام الرسالة. إذا لم تتلقَ جهة اتصال في غضون أسبوعين ، فاكتب خطابًا ثانيًا يكرر تفاصيل الأولى ، بالإضافة إلى حقيقة أنك سبق أن تقابلته وتم تجاهله. سيكون لديك نسخ من المراسلات الخاصة بك مفيد إذا كان عليك المتابعة إلى لجنة التأمين.

3. تصعيد الاستئناف إلى لجنة التأمين الحكومية

إذا كنت غير قادر على حل المسألة بما يرضيك لدى شركة التأمين ، فإن الخطوة التالية هي أن تطلب من مكتب مفوض التأمين الحكومي إجراء مراجعة مستقلة للنزاع الخاص بك. عادة ما يتم اتخاذ هذه الخطوة بعد إجراء عملية الطعون الداخلية لخطة صحتك أولاً. ومع ذلك ، إذا لم تسمع من شركة التأمين في غضون أسبوعين بعد محاولة إجراء اتصال ، فتواصل مع لجنة التأمين.

تأكد من تضمين جميع الوثائق والملاحظات الخاصة بجهودك السابقة لحل المشكلة ، مثل:

• بوليصة التأمين الصحي الخاصة بك
• نسخ من EOBs وخطابات الرفض من خطة صحتك
• نسخ من أي مراسلات بينك وبين خطتك الصحية أو بين مقدم الرعاية الصحية (مثل طبيبك أو المستشفى أو المختبر) وخطتك الصحية
• ملاحظات مفصلة من المحادثات مع خطة صحتك

لا ترغب شركات التأمين عمومًا في الاستجابة لمندوبي التأمين بشأن طلبات الاستئناف ؛ إنها علاقات عامة سيئة ، لا سيما إذا كان يتعين على الشركة أن تسعى للحصول على موافقة لزيادة الأسعار. ومع ذلك ، من المهم أن تظل مهذبًا في محادثاتك واتصالاتك مع جميع موظفي شركة التأمين أو عمولة التأمين الحكومية الذين تتواصل معهم.

لا تستطيع لجنة التأمين تسوية شكواك ، ولا تجبر شركة التأمين على اتخاذ القرار في صالحك. ومع ذلك ، يمكن أن ينصح شركة التأمين بمشاعرهم حول صحة مطالبتك. تتمثل العملية المعتادة للعمولة في الاتصال بشركة التأمين للحصول على معلومات حول شكواك ، وبالتالي إخطار شركة التأمين باهتمام اللجنة.

في العديد من الولايات ، تخضع الزيادات في أسعار التأمين لموافقة لجنة التأمين قبل أن يتم تطبيقها. يمكن للجان أيضا غرامة شركات التأمين عندما لها ما يبررها. نتيجةً لذلك ، تحاول شركات التأمين تسوية المشكلات مع حاملي الوثائق قبل الاتصال بشكاوى رسمية أو لجنة تأمين.

4. رفع دعوى ضد المؤمن مع محامي خاص

كحل أخير ، يمكنك رفع دعوى ضد شركة التأمين بسبب إخفاقها في دفع مطالبة. ومع ذلك ، يجب أن تتخذ هذه الخطوة فقط إذا كنت متأكدًا تمامًا من أن الحقائق في صفك وأن الأموال المعنية كبيرة بما يكفي لتبرير النفقات والتكلفة الشخصية لدعوى قضائية..

إذا كنت قد اتبعت إجراءات الاستئناف وقدمت شكوى إلى لجنة التأمين الحكومية دون تلقي الرضا ، فيجب أن تفكر فيما إذا كنت ترغب في متابعة الدعوى أم لا. شركات التأمين لديها جيوب عميقة وأنها تحتفظ عشرات المحامين. احتمالية الفوز بدعوى أو الحصول على تسوية كبيرة منخفضة للغاية ، لذا تأكد من أنك تفهم عواقب الإجراءات القانونية قبل المتابعة.

مطالبة غير مدفوعة يمكن أن تؤثر على الائتمان الخاصة بك

يجب أن تدرك أيضًا أن عدم دفع مقدم الخدمة ، على الرغم من أن المبلغ المستحق أو هوية الطرف المسؤول قد يكون في نزاع ، يمكن أن يكون له آثار سلبية على درجة الائتمان الخاصة بك إذا تم الإبلاغ عنها. أكثر من نصف حسابات وكالة التحصيل تتعلق بفواتير طبية غير مدفوعة. نتيجة للأوقات الاقتصادية ، فإن مقدمي الخدمات ، وخاصة المستشفيات ، أكثر عرضة لتحويل الحسابات غير المدفوعة ، بغض النظر عن سبب عدم الدفع ، إلى وكالة تحصيل من المحتمل أن تبلغ عن الدين إلى وكالة للإبلاغ عن الائتمان. عليك أن تفكر فيما إذا كان دفع مقدم الخدمة ، على الرغم من جرائك للمطالبة ، أمرًا مفيدًا من أجل الحفاظ على درجة الائتمان الخاصة بك.

لحسن الحظ ، تم تقديم مشروع قانون ، H.R. 2086 ، قانون مسؤولية الديون الطبية ، في مجلس النواب في عام 2011. وهذا يمكن أن يلغي معضلة ما إذا كان يجب دفع فاتورة بموجب الاستئناف. بموجب الفاتورة ، سيتم إزالة أي ديون طبية تبلغ 2500 دولار أو أقل من تقرير الائتمان الخاصة بك في غضون 45 يوما من التسوية أو الدفع. نأمل أن يقر الكونغرس مشروع القانون هذا في عام 2013.

كلمة أخيرة

الحصول على التغطية التي دفعتها في سياسة ما هو في بعض الأحيان مسألة طويلة ومحبطة. ولكن من خلال اتباع الخطوات المذكورة أعلاه بجد ، يمكنك تحسين احتمالات اتخاذ قرار لصالحك دون تأخير كبير وضيق شخصي.

هل واجهت صعوبات في دفع مطالبات التأمين الصحي؟ ماذا كانت النتيجة?