Obamacare History - الرابحون والخاسرون في قانون الرعاية بأسعار معقولة

يدعي المؤيدون أنه يمكن أن يؤدي إلى رعاية صحية ميسورة التكلفة لجميع الأميركيين لأول مرة في تاريخ البلاد ، في حين يعتقد المنتقدون أنه قد يدمر نظام الرعاية الصحية الوطني ويفلس البلاد. ما هي الحقيقة?

تاريخ موجز لل ACA

لقد تصارع الرؤساء والمؤتمرات الأمريكية مع المفارقة التي تمثل نظام الرعاية الصحية لدينا منذ نهاية الحرب العالمية الثانية. نتيجة لضوابط الحرب العالمية الثانية على الأجور ، تطور النظام ليصبح واحدًا من أكبر الصناعات في البلاد ، ويعمل به حوالي 17 مليون عامل في أكثر من 784000 شركة للرعاية الصحية ، بما في ذلك أكثر من 6500 مستشفى ، وفقًا لمكتب إحصاءات العمل. بحلول عام 2020 ، سوف تستهلك تكاليف الرعاية الصحية 20 ٪ من الناتج المحلي الإجمالي للبلاد.

بحلول نهاية القرن ، أدرك قادة الأعمال والسياسيون والمواطنون أن نظام الرعاية الصحية الحالي لم يكن مستدامًا ، وإذا ما ترك دون رقابة ، فسيؤدي ذلك إلى إفلاس البلد في نهاية المطاف. تكاليفه العالية تقلل من القدرة التنافسية الأمريكية في الأسواق العالمية ، وتحد من الأجور والزيادات في الرواتب للعمال ، وتجبر الكثيرين على التخلي عن التأمين الصحي بالكامل. اتفق الجميع على أن النظام قد تم كسره - لكن أفضل طريقة لإصلاحه?

المناورات السياسية

فضل الكثير من اليسار الديمقراطي إعادة صياغة الجملة للنظام حول مفهوم دافع واحد ، وربما على غرار النظام الكندي. وأشاروا إلى أن الولايات المتحدة هي الدولة الصناعية الوحيدة في العالم التي لا يتم فيها توفير الرعاية الصحية من خلال خطة عالمية تديرها الحكومة ، فقد دعوا إلى برنامج مثل الرعاية الطبية للجميع ، وليس فقط لمن هم في سن 65 وما فوق..

جادل الجمهوريون المحافظون بأنه يمكن إصلاح النظام من خلال مجموعة من الإصلاحات ، بما في ذلك المنافسة بين شركات التأمين الصحي وشركات الأدوية ، ووضع معايير واضحة للرعاية ، وتوسيع نطاق إصلاح الضرر إلى المسؤولية الطبية. كما اعتقدوا أن التغيير والتبديل في قوانين القضاء على التمييز ضد الظروف السابقة وتحسين قابلية النقل بحيث يمكن للعمال الانتقال من صاحب عمل إلى آخر دون فقدان التأمين الصحي من شأنه أن يساعد.

التسوية

واعترافًا منه بأن الانتقال إلى نظام رعاية صحية عالمي تديره الحكومة لم يكن ممكنًا من الناحية السياسية ، اعتمد الرئيس أوباما خطة تستند إلى "التفويض الفردي" ، والتي تتطلب من جميع الأميركيين شراء التأمين الصحي ، على أمل الحصول على دعم من الحزبين. في البداية تم تطوير مفهوم التفويض الفردي من قبل مؤسسة التراث المحافظ (Heritage Foundation) ، بدعم من المجموعات المحافظة والأفراد بدءاً من American Enterprise Association و Newt Gingrich و Bob Dole. تم إصدار نسخة من خطة صحية عالمية ذات ولاية فردية في ولاية ماساتشوستس تحت قيادة الحاكم ميت رومني.

ومن المفارقات أن الجمهوريين الذين أيدوا في السابق التفويض الفردي عارضوه بصراحة على النحو الذي اقترحه الرئيس ، في حين أن الديمقراطيين الذين عارضوا التفويض الفردي في البداية - بما في ذلك السيناتور آنذاك باراك أوباما - أيدوه الآن. لقد صُدم السناتور رون وايدن ، وهو ديموقراطي من ولاية أوريغون كان قد رعى مشروع قانون للرعاية الصحية في مجلس الشيوخ لعام 2007 مع السناتور الجمهوري عن ولاية يوتا بيل بينيت ، بانعكاس موقف كل طرف: "سوف أصف علاقة واشنطن العاصمة بالولاية الفردية على أنها مرض انفصام حقيقي" قال.

مفاوضات

بعد فترة وجيزة من انتخاب الرئيس أوباما ، بدأت مفاوضات إصلاح الرعاية الصحية في مجلسي الكونغرس. عقدت اجتماعات اللجان العامة والمؤتمرات الصحفية المتكررة في محاولة لكلا الطرفين للتأثير على الجمهور فيما يتعلق بالتشريعات الناشئة.

كانت جميع أجزاء هذا الموضوع تقريبًا موضع نقاش حزبي وضغط كبير ، بما في ذلك ما يلي:

تمديد الرعاية الصحية للمواطنين غير المؤمن عليهم سابقًا إما فقير للغاية بحيث لا يستطيعون تغطية التغطية أو غير مستعدين لدفع ثمنها
إنشاء بورصات تأمين جديدة قائمة على الدولة
التغيير في معايير التأمين ، بما في ذلك الحد الأدنى من التغطية وحظر الاستبعاد للظروف الموجودة مسبقًا
ولاية صاحب العمل لتوفير التأمين للعمال
تغطية لمنع الحمل
التأثير على أقساط التأمين وتضخم الرعاية الصحية
التأثير على العجز والدين الوطني

تمت المصادقة على التشريع النهائي ، وهو تكتل معقد من التسوية والغموض الضروريين ، في مجلس الشيوخ في 24 ديسمبر 2009 ، مع 60 ديمقراطيًا مؤيدًا و 39 جمهوريًا ضد مشروع القانون (لم يصوت أحد الجمهوريين). أقر مجلس النواب في وقت لاحق نسخة مجلس الشيوخ المؤلفة من 990 صفحة من مشروع القانون في 21 مارس 2010 ، مع 219 من الديمقراطيين في الدعم و 34 ديمقراطيا وجميع الجمهوريين 178 ضد التشريع. وقع الرئيس أوباما مشروع القانون ليصبح قانونًا في 23 مارس 2010.

تنفيذ غير كفء

في اليوم الذي مر فيه ACA ، رفعت ولاية فلوريدا ، وانضمت إليها 25 ولاية أخرى ، دعوى قضائية في محكمة مقاطعة فيدرالية طعنت في دستوريتها ، وتحديداً التفويض الفردي وتوسعة Medicaid. رفع الاتحاد الوطني للشركات المستقلة ، وهي مجموعة ضغط محافظة ، وكذلك بعض المدعين الأفراد ، دعوى في فلوريدا للتشكيك في دستورية القانون. كما تم رفع دعوى قضائية ثالثة ، وهي وزارة الصحة والخدمات الإنسانية الأمريكية ضد فلوريدا ، لدعم قضية دستورية.

ومع ذلك ، في 28 يونيو 2012 ، تم تسوية جميع الدعاوى القضائية عندما قضت المحكمة العليا في رأي منقسم بأن ACA هو في الواقع دستوري. كما كان متوقعًا ، كان الحكم مثيرًا للجدل ولم يفعل الكثير للتوفيق بين المواقف المختلفة في قانون الرعاية الصحية الجديد.

سيطر الجمهوريون على مجلس النواب في انتخابات التجديد النصفي للعام 2010 ، والتي ، وفقًا لدراسة أجراها الأستاذان جيه إل كارسون من جامعة جورجيا وستيفن بيتيجرو من جامعة هارفارد ، أنتجت واحدًا من أكثر المؤتمرات استقطابًا في التاريخ والمأزق الحزبي. ونتيجة لذلك ، أصدر الكونغرس الحادي عشر والعشرين 220 قانونًا فقط ، أي أقل عدد من أي كونغرس مسجل على الإطلاق. أدى عدم وجود اتفاق تقريبا إلى الهاوية المالية وخرق سقف الديون ، وكلاهما الكوارث المحتملة.

بين 19 يناير 2011 و 16 يناير 2014 ، صوت الجمهوريون في مجلس النواب 48 مرة لإلغاء أو تفكيك ACA. على النقيض من ذلك ، واجه تنفيذ الجزء "ميديكير" (د) - برعاية الجمهوريين في عهد جورج دبليو بوش - العديد من المشكلات نفسها من الديمقراطيين ، لكن على الرغم من معارضتهم لمشروع القانون ، إلا أنهم أيدوا نتيجته المقصودة..

التنفيذ

لقد كان تنفيذ اتفاقية مكافحة الإغراق (ACA) فوضويًا ومحفوفًا بالخطأ ، بما في ذلك ما يلي:

على الرغم من عامين من التحضير ، كان النشر المقصود للموقع الإلكتروني لبورصات التأمين الجديدة معيبًا للغاية.
تم تأجيل الموعد النهائي لأرباب العمل الذين يتراوح عددهم بين 50 و 99 موظفًا لتقديم التأمين الصحي من 2015 إلى 2016 ، في حين تم تخفيض متطلبات أصحاب العمل الكبار لتغطية 95 ٪ من موظفيهم إلى 70 ٪.
أدى الحد الأدنى الجديد لمتطلبات التغطية إلى سحب بعض شركات التأمين لسياساتها من السوق ورفع الأقساط بشكل كبير عما كان متوقعًا.
بشكل غير متوقع ، لم تقم سوى 17 ولاية باختيار إنشاء أو إدارة بورصات التأمين الخاصة بها ، وقد واجه الكثير منها مشاكل التنفيذ الخاصة به ، مما أجبر الحكومة الفيدرالية على التدخل ، رغم أنها تفتقر إلى الموارد اللازمة.
تم تأجيل اللوائح ومليئة بالأخطاء. وفقًا لمعهد السياسة المحافظ التابع لمنتدى العمل الأمريكي ، اعتبارًا من 13 نوفمبر 2013 ، أصدرت الإدارة 104 قواعد نهائية و 254 تصحيحات لاحقة على نفس القواعد.
رفضت 21 ولاية ، وجميعها مع المحافظين الجمهوريين ، قبول أموال ACA لتوسيع تمويل Medicaid في ولاياتهم ، تاركين ملايين من ذوي الدخل المنخفض دون تأمين صحي.

لا تزال البلاد منقسمة حول ACA: وفقًا لـ Pew Research ، فإن حوالي نصفهم لا يوافقون على القانون ويدعون أن لديه مشاكل أساسية ، بينما يوافق عليه النصف الآخر ويعتقد أن أي مشاكل ستكون قصيرة الأجل. ذكر تقرير راسموسن لعام 2014 أن 37٪ من المعارضين يفضلون نظامًا صحيًا واحدًا لمدفوع واحد لا ينص عليه التشريع. وفقًا لاستطلاع كايزر لعام 2014 ، فإن أكثر من نصف الجمهور عمومًا - بما في ذلك 3 من كل 10 ممن يرون ACA غير مؤات - يقولون إن على المعارضين أن يقبلوا أن هذا هو قانون الأرض وأن يعملوا على تحسينه ، بينما أقل من 4 من كل 10 تريد مواصلة القتال لإلغائه.

في حين انخفضت شعبية الرئيس أوباما وتصنيفه الوظيفي وثقته في سياسة الرعاية الصحية إلى 50٪ ، إلا أنها تظل أعلى بكثير من قادة الكونغرس الجمهوري بنسبة 32٪. يقول هنري آرون ، خبير السياسة الصحية في معهد بروكينغز ، إن المعارضة الجمهورية أجبرت إدارة أوباما على "حرب على جبهتين" لم يكن على بوش خوضها من أجل الرعاية الطبية الجزء د. "من ناحية ، يجب على يجب أن يعالج المشاكل الإدارية التي لا ينكرها أحد هو الذي يعاني منه البرنامج. لكنك تشن أيضًا حربًا ضد الرأي العام ضد هستيري منتقديها. "

الفائزون والخاسرون

في حين أن هناك متسعًا للنقاش ، هناك دلائل تشير إلى أن بعض الأطراف قد استفادت من ACA كما هو موجود حاليًا. كمواطنين ، يستفيد كل واحد منا من حقيقة أن "مشكلة" الرعاية الصحية لا يتم التخلص منها على الطريق إلى الجيل التالي. يدرك كل من الجمهور والهيئة التشريعية أنه يجب تخفيض تكاليف الرعاية الصحية وأنه لا يوجد حل مثالي.

من ناحية ، فإن نظام التأمين التقليدي الذي يوفره صاحب العمل والذي يعتمد على صاحب العمل باهظ التكلفة والتمييز ويترك الكثير من المواطنين دون حماية. من ناحية أخرى ، قد لا تتمكن الأمة من تحمل تكاليف نظام رعاية صحية عالمي يوفر رعاية غير محدودة للجميع ، مع التعقيد البيروقراطي الذي يصاحب البرامج الحكومية.

كانت ACA حلاً وسطًا بين برنامج حكومي ونظام مؤسسة حرة غير مقيد حيث تتدفق الخدمات بشكل طبيعي إلى أولئك الذين يمكنهم تحمل تكاليفها. مما لا شك فيه ، سيتم تعديل الفعل مع مرور الوقت ، وتجاهل واستبدال القواعد باهظة الثمن أو غير فعالة. بالإضافة إلى ذلك ، يدرك المستهلكون أكثر الحاجة إلى مراقبة تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بهم ، واستخدام حسابات توفير الرعاية الصحية ، وأسعار المتاجر. أخيرًا ، تجدر الإشارة إلى أنه وفقًا لصحيفة وول ستريت جورنال ، ارتفعت أسعار الرعاية الطبية بنسبة 1٪ فقط في عام 2013 ، أي أقل بكثير من التضخم السنوي ، وأبطأ معدل زيادة سنوي منذ الستينيات..

الفائزين

يشمل الفائزون حتى الآن المجموعات التالية:

الفقراء ، والأشخاص غير المؤمن عليهم الذين يعانون من ظروف سابقة. توقع مكتب ميزانية الكونغرس في فبراير 2014 أن يتم تغطية 25 مليون شخص إضافي بحلول عام 2021 في بورصات التأمين أو من خلال توسيع برنامج المعونة الطبية وبرنامج التأمين الصحي للأطفال (CHIP). لا تعكس الأرقام تلك التي من المتوقع أن تحتفظ بالتأمين من خلال حظر القانون للتمييز ضد الشروط الموجودة مسبقًا.
شركات التأمين الصحي. صدت شركات التأمين الصحي بشكل فعال مخاطر الرعاية الصحية الشاملة التي تديرها الحكومة ، واكتسبت ملايين العملاء الآخرين. في حين تم رفع نسبة التكلفة الطبية إلى 80 ٪ ، من غير المرجح أن تتأثر أرباحها بشكل كبير.
الشركات الكبرى. لقد حولت الشركات الكبيرة نسبًا أعلى من تكاليف الرعاية الصحية إلى موظفيها من خلال أقساط التأمين المرتفعة والمدفوعات والخصومات - وهي ممارسة نتج عنها مشاكل في الموظفين والمعنويات. ومع ذلك ، فإن العديد من أرباب العمل يبررون الآن هذه التحركات كنتيجة لـ ACA ، مما يجعل Obamacare هو الشبح. من الممكن ، إن لم يكن من المحتمل ، لأصحاب العمل الانسحاب من ترتيبات التأمين الخاصة في المستقبل ، ونقل تكاليف التأمين والإدارة إلى البورصات الجديدة. ستؤدي هذه الخطوة في النهاية إلى قطع العلاقة طويلة الأجل بين التوظيف والتأمين.
تجارة صغيرة. أرباب العمل مع أقل من 49 موظفا ليست ملزمة بموجب القانون لتوفير التأمين الصحي. ومع ذلك ، فإن توفر اعتمادات ضريبية ليبرالية للذين يتأهلون ويوفرون التأمين يمكن أن يسمح لهم بتوفير المزايا اللازمة لعمالهم بتكلفة منخفضة.

الخاسرين

الموظفين المؤمن عليهم بالفعل. في حين أن ثلاثة أرباع الموظفين الذين لم يروا بعد تغييرا في تغطيتهم التأمينية ، من المحتمل أن يكون هناك المزيد من التغيير في التكاليف من قبل أرباب العمل ، وأقساط أعلى لتلبية الحد الأدنى من المتطلبات ، والعقوبات الضريبية لخطط "كاديلاك". باختصار ، من المحتمل أن يدفع الأفراد سعرًا أعلى ، على الأقل في المستقبل القريب ، للرعاية الصحية مقارنةً بالماضي.
العاملين لحسابهم الخاص وذوي الدخل المنخفض. على الرغم من الاعتمادات الضريبية للقانون ، لا تزال تكلفة التأمين الصحي غير ميسورة بالنسبة للعديد من المواطنين. في حين أن فرض عقوبة مالية قد يزيد المشاركة ، فمن المرجح أن يكون على حساب الضروريات الأخرى.
الشباب. الشباب هم أقل عرضة لتحمل تكاليف طبية كبيرة من كبار السن. من الناحية التاريخية ، كان هذا هو السبب في أن العديد من الشباب الأميركيين قد ذهبوا دون تغطية صحية في الماضي. ومع ذلك ، فإن ACA لديها تفويض فردي يتطلب تغطية أو فرض ضريبة كبيرة. بالإضافة إلى ذلك ، من المحتمل أن تعود شركات التأمين إلى نظام تصنيف المجتمع لتحديد الأقساط ، ووضع الصغار والكبار في نفس المجموعة الاكتوارية. نتيجة لذلك ، سيدفع الشباب أقساط أعلى ، ويتم استخدام الفائض لتقليل تكلفة الأعضاء الأكبر سنًا في المجموعة.
مقدمي الخدمات الصحية. إن فرض نظام السداد الطبي القائم على النتائج ، واستبدال "الرسوم مقابل الخدمات" التقليدية ، ونموذج الدفع على أساس الحجم ، سوف يجبر المستشفيات والأطباء وغيرهم من مقدمي الرعاية الصحية على أن يكونوا أكثر كفاءة وفعالية في تقديم الرعاية. إن هذا الدافع لتحقيق الكفاءة يجب أن يجبر عمليات الدمج ، حيث يسعى مزودو الخدمات إلى اكتساب حجم أكبر ومزيد من الاستثمار في التكنولوجيا - وخاصة أنظمة المعلومات والروبوتات لتحل محل الخدمات البشرية عالية التكلفة. في الوقت نفسه ، قد يقوم المنافسون الصغار مثل سلاسل الصيدليات بإنشاء عيادات ومراكز صحية بمساعدة مساعدين وممرضين لالتقاط علاج ورعاية غير نقديين - ولكن ضروريين -.
مصنعي الأجهزة الطبية. في حين أن المشاعر السياسية تشير إلى أنه قد يتم إلغاء ضريبة المكوس للأجهزة الطبية بنسبة 2.3 ٪ التي أنشأتها الرابطة ، إلا أن النتيجة غير مؤكدة. على المدى الطويل ، يجب أن يستفيد مصنعو الأجهزة الطبية بشكل متزايد حيث تحل التكنولوجيا المبتكرة محل العمل البشري.

غير محدد

من المستحيل أن نقول في هذا الوقت كيف سيحقق الرئيس أوباما ، إما الحزب السياسي ، أو دافع الضرائب الأمريكي نتيجة ACA. تغيير كبير لا يقل عن خمس سنوات في المستقبل.

الرئيس أوباما. إذا بقيت ACA سارية المفعول ، حتى مع التعديلات ، فإن إرث الرئيس أوباما باعتباره أول رئيس تنفيذي منذ ليندون جونسون الذي يقر تشريعات الرعاية الصحية الرئيسية سيكون آمنًا. من ناحية أخرى ، فإن إلغاء الفعل ، أو عدم وجود تشريع هام في أي مكان آخر ، أو عجزه الظاهر عن حل الحزبية المفرطة قد يشوه ميراثه ، على الرغم من شعبيته الشخصية.
الديمقراطيون. إذا بقي هذا القانون قانونًا ، وتؤدي الزيادة المتوقعة في المؤمنين إلى خفض التكاليف ، يمكن للديمقراطيين تقديم مبررات قوية لإعادة انتخابهم كحزب الأغلبية. من ناحية أخرى ، إذا استمرت تكاليف الرعاية الصحية في الارتفاع ، لا سيما إذا كان المؤمن عليه مؤخرًا على قوائم Medicaid و ACA ، فمن المرجح أن يتم إلقاء اللوم على الديمقراطيين في هذه التكاليف المالية ووصفهم بأنهم "اشتراكيون" ضد المؤسسات الحرة.
الجمهوريون. في حين أن الجمهوريين عززوا قاعدتهم بمعارضتهم المستمرة لـ ACA والرئيس أوباما ، إلا أنهم أصبحوا أقل شعبية بين الناخبين الرئيسيين ويواجهون خطر الهبوط إلى حزب "الأقلية". إذا فشل ACA في التسليم ، يجب أن يكون الجمهوريون قادرين على الإشارة إلى معارضتهم والقول ، "لقد أخبرناك بذلك".
دافعي الضرائب. لقد تنبأ رعاة جمعية المحاسبين القانونيين المعتمدين (ACA) باستمرار باحتمالية ارتفاع التكاليف على المدى القصير لأن هؤلاء غير المؤمن عليهم كانوا يسعون للحصول على الرعاية. مع توقع أن تتراجع ببطء الدوافع الرئيسية لتكاليف الرعاية الصحية مع مرور الوقت ، فإن نسبة التكاليف إلى الناتج المحلي الإجمالي يجب أن تقترب في النهاية من مثيلتها في الدول الصناعية الأخرى ، مما يزيل ارتباط النمو الاقتصادي لدينا. إذا كانوا على حق ، يجب أن يستفيد دافعو الضرائب ، الآن وفي المستقبل. ومع ذلك ، إذا استمرت تكاليف الرعاية الصحية في التصاعد بشكل أسرع من التضخم ، فسوف يكون هناك حساب لزيادة الضرائب الشخصية وتقلص البرامج الحكومية بشكل كبير.

كلمة أخيرة

يمكن اعتبار قانون حماية المرضى والرعاية المعقولة كواحد من أكثر التغييرات دراماتيكية في توفير الرعاية الصحية ، وهو بيان واضح عن دور الحكومة ومسؤوليتها تجاه مواطنيها. من ناحية أخرى ، يمكن اعتبارها واحدة من أكبر التراجعات السياسية في تاريخ الولايات المتحدة. ولكن على الرغم من الاختلافات السياسية ، هناك شيء واحد واضح - يجب على البلد أن يجتمع لإصلاح نظام الرعاية الصحية لدينا الآن ، أو أننا نخسره جميعًا.

ما هو رأيك في ACA?