كيف يمكننا إصلاح برامج الاستحقاق في الولايات المتحدة؟ - الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية والمساعدات الطبية

لحسن الحظ ، يدرك كلا الطرفين التأثير الضار للديون الوطنية الضخمة على البلاد وسيعالجان القضية في جلسة الكونغرس القادمة. هناك اتفاق عام على وجوب إصلاح برامج الاستحقاق الكبيرة - الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية والرعاية الطبية - لإبطاء العجز وتقليص الدين الوطني ، لكن كل طرف قدم رؤى وحلول مختلفة للبرامج. يبقى ما إذا كان بإمكانهم إجراء تغييرات ذات مغزى أم لا.

برامج التأهيل وأثرها على الإنفاق الفيدرالي

استأثرت الاستحقاقات ، وهي أكبر محركات الديون الوطنية طويلة الأجل ، بنسبة 2.5 ٪ من الناتج المحلي الإجمالي في عام 1965 ؛ بحلول عام 2012 ، نمت إلى 9.7 ٪ من الناتج المحلي الإجمالي. يتوقع مكتب ميزانية الكونجرس أنه في حالة استمرار الاتجاه الحالي ، فستكون الاستحقاقات 18٪ من الناتج المحلي الإجمالي في عام 2035. وبعبارة أخرى ، فإن تكاليف الضمان الاجتماعي فقط والرعاية الطبية والرعاية الطبية كنسبة من الناتج المحلي الإجمالي ستكون مساوية لمتوسط ​​سنوي تكلفة تشغيل الحكومة الفيدرالية بأكملها على مدار الأربعين عامًا الماضية. تمثل الاستحقاقات الآن ما يقرب من نصف الميزانية السنوية للبلاد.

لطالما كانت الاستحقاقات مثيرة للجدل ، حيث اعتبرها البعض "اشتراكية" ومسؤولية أساسية للحكومة تجاه مواطنيها من قبل الآخرين. يشير استطلاع للرأي أجرته مؤسسة بيو للأبحاث في عام 2011 إلى أن 80 ٪ أو أكثر من المواطنين يعتقدون أن الضمان الاجتماعي والرعاية الطبية والرعاية الطبية كانت جيدة للبلاد ، على الرغم من أن أكثر من نصف الذين شملهم الاستطلاع يعتقدون أن التغيير الكبير في البرامج ضروري. في الوقت نفسه ، لم يرغب أكثر من 60 ٪ في تخفيض الفوائد حتى لو كان ذلك يعني استمرار العجز الفيدرالي.

في حين أن العديد من الزيادات في ضريبة الدعم لدعم البرامج ، فإنهم يتوقعون أن يتم دفع الضرائب من قبل أطراف أخرى غيرهم. هذه هي معضلة المسؤولين المنتخبين: ​​الأمريكي العادي يريد فوائد ، لكنه لا يريد أن يدفع ثمنها.

المصدر: مكتب ميزانية الكونغرس. جمعتها مؤسسة بيتر جي بيترسون

حقائق سياسية

آفاق التغيير الأساسي في البرامج ، والتي يعتقد الكثيرون أنها ضرورية ، غير واضحة. تحمي حكومتنا المكونة من مجلسين الوضع الراهن بحيث يتم الحد من التحولات في الفلسفة السياسية واللوائح الحكومية والقوانين وتأخيرها إلا في أوقات الطوارئ الوطنية. في حين أعربت مجموعات المصالح المختلفة عن مخاوفها بشأن مخاطر العجز المتزايد و / أو المخاطر التي تتعرض لها البرامج الاجتماعية المختلفة ، إلا أن الغالبية المرئية لم تلتحم حول حل مفضل ، مما يزيد من تأثير مجموعات المصالح الخاصة للتأثير على أي تشريع يتم التفاوض عليه.

تشمل العناصر التي سيكون لها تأثير على أي تغييرات في برامج الاستحقاق ما يلي:

الشركات الكبيرة ، والمال الكبير

الرعاية الصحية هي أكبر صناعة في أمريكا ، حيث توفر 13.5 مليون وظيفة و 8 من أصل 20 مهنة متنامية. المستشفيات غالبا ما تكون أكبر رب عمل في المجتمع. يسيطر الأطباء والجراحون على أعلى تصنيف في دراسات التعويضات ، في حين حقق مصنعو الأدوية وشركات تأمين الرعاية الصحية ومصنعو المعدات الطبية أرباحًا قياسية في السنوات الأخيرة. الرعاية الصحية هي أعمال تجارية كبيرة ، بأموال كبيرة وتأثير سياسي كبير.

وفقًا لـ OpenSecrets.org من مركز السياسة المستجيبة ، ساهمت هذه الصناعة بأكثر من 505 مليون دولار في جهود الضغط ووظفت 3،163 من جماعات الضغط في عام 2011. وتشتري النفقات من هذا المبلغ الكثير من الوقت وتفتح الأبواب في عاصمة البلاد. من غير المرجح أن يدعم أي شخص في الصناعة أي تشريع "يقتل الاوزة الذهبية" التي أصبحت الاستحقاقات.

مجموعات التأثير الراسخة

بالإضافة إلى شركات الرعاية الصحية الكبرى والمؤسسات مثل غرفة التجارة الأمريكية ونقابة المحامين الأمريكية والنقابات العمالية ، مثل اتحاد عمال السيارات في الولايات المتحدة (UAW) والرابطة الأمريكية للمتقاعدين (AARP) - بالإضافة إلى الشركات الأجنبية والأجنبية لجان العمل السياسي المحلية (PACs) - تمارس نفوذاً هائلاً مع المسؤولين المنتخبين الأفراد. ومع ذلك ، في العقدين الأخيرين ، وصلت معارضة المصالح المحافظة والليبرالية إلى ركود ، بحيث يتم تلبية أي محاولة لإصدار تشريع هام بشكل عام من خلال مساوٍ ، معارضة لعدم اتخاذ أي إجراء. نتيجة لذلك ، فإن الجماعتين في حالة جمود حتى يسود الوضع الراهن.

المقاومة الثقافية

إن إرث بلدنا للمبادرة الفردية والكراهية للحكومة الكبيرة يزيل بعض العلاجات التي قد تبسط أو تحل المعضلات المالية والسياسية للمستحقات. إن استمرار المقاومة لقانون الرعاية بأسعار معقولة لعام 2012 هو دليل على معارضتنا لاقتحام الحكومة المحتمل للحقوق الفردية. من ناحية أخرى ، يمجد الأمريكيون فضائل الإحسان والمسؤولية. ونتيجة لذلك ، لن تكون التغييرات الشاملة في برامج الاستحقاق مقبولة لدى عامة الجمهور وبالتالي فهي غير مرجحة.

رأس المال السياسي المحدود

برامج الرعاية الاجتماعية طويلة الأجل وهيكلية بشكل عام ، والتي قد لا تظهر عواقبها على مدى عقود. لم يُعتبر أيًا من برامج الاستحقاق كوارث اقتصادية في سنواتها الأولى - ظهرت المشكلات في العقود اللاحقة. إن نظامنا الانتخابي الذي يتولى فيه أعضاء مجلس النواب انتخابهم مرة كل سنتين ، وعضو مجلس الشيوخ كل ست سنوات ، والرئيس كل أربع سنوات ، يركز على المدى القصير للسياسيين الطموحين ذوي الاتجاه الصعودي البسيط لمواجهة قضايا لا تحظى بشعبية ، رغم أنها حرجة. من الأسهل وضع ضمادة على الجرح بشكل متكرر وتأجيل العملية إلى المستقبل على الرغم من أي ضرر للمريض. نتيجة لذلك ، من المرجح أن تكون أي "إصلاحات" لبرامج الاستحقاق سطحية وليست هيكلية.

دراسة برامج الاستحقاق الرئيسية الثلاثة

ضمان اجتماعي

لا يمثل الضمان الاجتماعي ، رغم كونه يمثل نسبة كبيرة من الميزانية السنوية للدولة ، عاملاً رئيسياً في العجز السنوي لأنه مدعوم من قبل ضرائب الرواتب التي يتم تحصيلها من أصحاب العمل والموظفين. يتم استثمار مجموعات فائض الرواتب من السنوات السابقة في سندات الخزانة ذات الإصدار الخاص في صندوقين حكوميين: الصندوق الاستئماني للتأمين ضد الشيخوخة والناجين (OASI) والصندوق الاستئماني للتأمين ضد العجز (DI). يتم استخدام الفوائض في الصندوقين ، والتي يشار إليها مجتمعة باسم الصناديق الاستئمانية OASDI ، للحفاظ على فوائد المستوى حتى عندما تكون الضرائب التي يتم تحصيلها أقل من المدفوعات. ومع ذلك ، إذا لم يتم القيام بأي شيء ، فسيتم تخفيض الفوائد في عام 2033.

هناك العديد من المفاهيم الخاطئة حول الضمان الاجتماعي ، والتي يتم طرحها بشكل عام من قبل مجموعات المصالح الخاصة ، لكن البرنامج سليم بشكل أساسي وإكتواري. من أجل ضمان مزايا للمتقاعدين في المستقبل ، من المحتمل أن يقوم الكونغرس بتعديل البرنامج بمزيج من عدة إجراءات:

• إلغاء الحد الأقصى للدخل المكتسب الخاضع لضريبة الرواتب
• رفع سن التقاعد للمستفيدين في المستقبل وتأخير خيارات التقاعد المبكر
• خفض التكلفة السنوية لتكييف المعيشة (COLA)

في حين أنه أكثر تشددًا ولا يحظى بشعبية في البيئة الاقتصادية الحالية ، يمكن للكونجرس أيضًا رفع معدل ضريبة الرواتب بنسبة 12.4٪ التي يدفعها أصحاب العمل والموظفون حاليًا. وفقًا لمكتب ميزانية الكونجرس ، فإن زيادة المعدل بنسبة 1.9٪ ستؤدي إلى سد أي فجوة بين المجموعات والمصروفات خلال الـ 75 عامًا القادمة.

الرعاية الطبية

المشاكل في برنامج الرعاية الصحية في البلاد للمسنين الأميركيين هي أكثر صعوبة في حلها. بينما من المتوقع أن ينخفض ​​معدل النمو في تكاليف الفرد لكل مستفيد من الرعاية الطبية لأول مرة منذ إنشائه في عام 1965 ، فإن إجمالي النفقات في عام 2011 (549.1 مليار دولار) تجاوز الدخل (530 مليار دولار) بحوالي 20 مليار دولار.

سيستمر العجز بين الدخل والمزايا (وتكاليف الرعاية الصحية بشكل عام) في التوسع بسبب عدة عوامل:

• زيادة في عدد كبار السن الأميركيين المشمولين ، من حوالي 49 مليون اليوم إلى أكثر من 85 مليون في عام 2035
• عواقب خيارات نمط الحياة السيئة ، مثل التدخين وتعاطي الكحول والسمنة ، مما يؤدي إلى حالات مزمنة
• التطورات الطبية والتقنيات التي تسمح لعلاج الأمراض والحالات التي لم يتم علاجها من قبل
• زيادة استخدام المستحضرات الصيدلانية عن طريق الإعلان والتسويق المباشر للمستهلك
• عدم كفاءة نظام تقديم الرعاية الصحية مع إمكانات زائدة ، وأنظمة المعلومات القديمة ، والحوافز المنحرفة
• المقاومة الراسخة للمجتمع الطبي للتغيير

يتم تمويل برنامج Medicare من خلال مجموعة من ضرائب الرواتب (2.9٪ من الأجور التي يتم تحصيلها من الموظفين بدون حد أقصى للأرباح مقسمة بين صاحب العمل والموظف ، على غرار الضمان الاجتماعي ، بالإضافة إلى ضريبة إضافية على الموظف تبلغ 0.9٪ من الأجور التي تتجاوز 200،000 دولار) وأقساط التأمين تدفع من قبل المستفيدين. تغطي ضرائب الرواتب الجزء (أ) لتغطية نفقات المستشفى ، بينما تغطي أقساط المستفيدين الجزء (ب) والجزء (د) لخدمات الأطباء والعقاقير ، على التوالي.

إضافةً إلى ذلك ، يُطلب من المستفيدين من برنامج Medicare عمومًا إجراء عمليات الدفع ، والوفاء بالخصومات ، والدفع بشكل منفصل لبعض الاختبارات. وفقًا لمراكز الرعاية الطبية والخدمات الطبية ، فإن المتقاعدين المتوسطين سوف يدفعون مدفوعات الرعاية الصحية من خارج الجيب تساوي حوالي 16 ٪ من استحقاقات الضمان الاجتماعي. في الواقع ، يدفع كبار السن تكاليف الرعاية الصحية أكثر من الطعام أو النقل.

تختلف "إصلاحات" الرعاية الطبية باختلاف الأحزاب السياسية ، ولكن جميعها تشمل كبار السن الذين يستوعبون أكثر من المخاطر والتكاليف الطبية الخاصة بهم. يفضل الجمهوريون خصخصة الرعاية الطبية ، وإصدار قسيمة بحد أقصى محدد بالدولار والذي سيتم استخدامه لشراء بوليصة تأمين الرعاية الصحية الخاصة ، مما يحد من تكلفة الحكومة الاتحادية ويترك كبار السن مع مشكلة تغطية أي فرق بين القسيمة وسياسة التأمين الممتازة. الديمقراطيون ، من ناحية أخرى ، يقترحون الحد من المدفوعات لمقدمي الخدمات مثل الأطباء والمستشفيات ، معتقدين أنهم سيقبلون في نهاية المطاف إيرادات أقل مقابل نفس الخدمات.

يقترح البعض رفع سن الأهلية ، مما يجبر أصحاب العمل على مواصلة التغطية أو على المشاركين شراء سياسات خاصة ؛ لا يزال البعض الآخر يقترح رفع الأقساط ، و copays ، و / أو الخصومات. مهما كانت النتيجة ، فمن المؤكد أن المستفيدين من برنامج Medicare إما يتحملون نسبة مئوية أكبر من تكاليف الرعاية الصحية الخاصة بهم أو يعانون من تخفيضات في الخدمة عن طريق التقنين.

مساعدة طبية للفقراء

من الناحية السياسية ، يعد برنامج Medicaid هو برنامج الاستحقاقات الأكثر ضعفًا. يغطي Medicaid ، الذي تم إنشاؤه في عام 1965 كجزء من قانون الضمان الاجتماعي ، الأميركيين ذوي الدخل المنخفض (العائلات والأطفال والمسنين والأشخاص الذين يعانون من إعاقات عقلية أو جسدية). يتم تمويله بشكل مشترك من الأموال العامة للحكومة الفيدرالية وحكومة الولاية حيث يقيم المستفيد ، وتديره الدولة. تحدد الولايات الفردية متطلبات الأهلية الخاصة بها رهنا بموافقة الحكومة الفيدرالية ، لذلك تختلف المشاركة والمنافع والتغطية من ولاية إلى أخرى. Medicaid هي أكبر فئة من النفقات لمعظم الدول ، وعموما هو البرنامج الأكثر إثارة للجدل في الدولة.

في عام 2012 ، مثلت نفقات المعونة الطبية 283 مليار دولار من النفقات وغطت 56 مليون شخص ، ثلاثة أرباعهم تحت سن 44. وبموجب القانون الحالي ، ستضاعف نفقات المعونة الطبية للحكومة الاتحادية إلى 582 مليار دولار بحلول عام 2021 ، مع 85 مليون دولار المتلقين. في حين أن الأسر والأطفال هم الجزء الأكبر من المستفيدين ، فإن كبار السن والأشخاص ذوي الإعاقة تلقوا ما يقرب من ثلثي الأموال. ووفقًا لمؤسسة Kaiser Family Foundation ، فإن 7 من 10 من المقيمين في دور رعاية المسنين يتلقون الرعاية الطبية.

لقد اتخذت الدول بالفعل خطوات لخفض النفقات عن طريق زيادة وحدات الاحتيال لديها ، والحد من مدفوعات مقدمي الخدمات ، وخفض تكاليف الأدوية الموصوفة ، وتوسيع برامج الرعاية المدارة ، والحد من المزايا. في حين أن جهودهم ستستمر ، فمن غير المرجح أن تكون الجهود وحدها كافية للتعويض عن تخفيض كبير في مساهمة الحكومة الفيدرالية.

يغطي برنامج Medicaid مجموعة عاجزة سياسياً (الفقراء) ، وليس لديه مصدر إيرادات مخصص ، وينظر إليه على نطاق واسع على أنه مجتمع من الاحتيال والفنانين المحتالين والمختلسين والآبار. من وجهة نظر صاحب المكتب ، فهو برنامج فدرالي يمكن تخفيض تمويله أو تقييد نموه بشدة مع وجود مخاطر سياسية محدودة ، مما يؤدي فعلياً إلى فرض مشكلة التمويل على ظهور حكومات الولايات. من المحتمل جدًا أن تتحمل "المعونة الطبية" تخفيضات كبيرة لأنها عاجزة سياسياً وغير مرئية فعليًا بالنسبة إلى المواطن الأمريكي العادي ، ويمكن كبش فداء عام أمام الولايات الفردية..

كلمة أخيرة

لم تبدأ بعد المفاوضات السياسية لإصلاح الاستحقاقات ، حيث ركز الكونغرس على تجنب فرض ضريبة دخل شخصية كبيرة على معظم الأميركيين. أدت الحملة الرئاسية ومعركة الهاوية المالية الأخيرة إلى تشديد خطوط الحزب ، لذا فمن غير المرجح أن تكون هناك تنازلات معقولة. بينما يأمل جميع الأميركيين أن يرتفع ممثلونا المنتخبون فوق السياسة الحزبية لمواجهة تحديات الغد ، يخبرنا التاريخ أن هذا التغيير غير مرجح. نتيجة لذلك ، سوف نتحرك من كارثة واحدة إلى أخرى ، وبالكاد نتجنب الكارثة ، لن نحقق سوى الحد الأدنى الضروري للوصول إلى "الموعد النهائي الكبير".

ما هي الاستحقاقات التي تعتقد أنه يجب تغييرها وكيف؟ هل لديك اقتراح حتى الآن?